所沢市外の医療機関でお子さまの予防接種を受ける方へ

妊娠・出産に伴う里帰りや、疾病等の理由により、所沢市外の医療機関で予防接種を受ける場合は下記をご覧ください。
所沢市内の医療機関については、乳幼児期の予防接種についてより、市内協力医療機関一覧をご覧ください。

所沢市外かつ埼玉県内の医療機関での接種を希望される場合は、埼玉県住所地外定期予防接種相互乗り入れ接種協力医療機関（以下、相互接種協力医療機関）をご利用ください。相互接種協力医療機関については、埼玉県医師会ホームページ（外部サイト）の「住所地外定期予防接種相互乗り入れ　一般」の相互接種協力医療機関名簿をご確認ください。相互接種協力医療機関であれば、所沢市の予診票を使用することで、所沢市内の協力医療機関と同様に接種を受けることができます。
接種を希望する医療機関が相互接種協力医療機関でない場合は、以下の「埼玉県外の医療機関で受ける場合」をご覧ください。

埼玉県外の医療機関で予防接種を受ける場合、「予防接種依頼書」が必要となります。予防接種依頼書とは、予防接種を受ける市区町村又は医療機関に対して、所沢市が定期予防接種の実施を依頼する書類です。予防接種依頼書の発行を希望される方は、事前に接種場所の市区町村に以下の3点を確認してください（「接種場所の市区町村」とは、接種予定の医療機関が所在する市区町村です）。
（1）予防接種の費用は、接種場所の市区町村が負担か、自己負担か
　　　（自己負担の場合は、以下の「接種費用の助成について」をご覧ください）
（2）予防接種依頼書の宛名は、接種場所の市区町村か、医療機関か
（3）予防接種依頼書の提出先は、接種場所の市区町村か、医療機関か
予防接種依頼書の発行については、保健センター健康管理課（電話：04-2991-1811）までお問い合わせください。
妊娠・出産に伴う里帰りの場合は、こちらから電子申請で「予防接種依頼書の発行申請」（外部サイト）もできます。
注記1：予防接種依頼書の発行には1週間から2週間程度かかります。
注記2：里帰り以外の理由により予防接種依頼書の発行を希望する場合は、お電話でご相談ください。

以下の要件に該当する方は各予防接種の助成限度額を上限として、接種費用を助成します。
「予防接種依頼書」の発行時に併せて助成金の申請書類を送付します。

1.妊娠・出産等に伴う里帰りにより所沢市の協力医療機関以外で接種した方
2.疾病等の理由により所沢市の協力医療機関以外で接種した方
注記：その他の理由によりやむを得ず所沢市の協力医療機関以外で接種した方は、お問い合わせください。

各予防接種の助成限度額を上限として、医療機関に支払った額を助成します。
注記：助成限度額は、以下の予防接種接種料助成金算出表をご参照ください。

接種日から1年以内に、所沢市予防接種接種料助成金交付申請書兼請求書に以下のものを添付して、保健センター健康管理課へ郵送または持参にて申請してください。

1. 予防接種接種料助成金算出表
2. 接種料の領収書（予防接種の種類、接種日、金額が確認できるもの）
3. 予防接種の記録がされているもの（母子健康手帳の写し等）
4. 振込先の金融機関名・支店名・預金種目・口座番号・口座名義（フリガナ）が分かる書類（通帳の写し等）

注記：4.については、2回目以降の申請で、前回と同じ口座への振り込みを希望する場合は添付不要です。

接種日により、使用する所沢市予防接種接種料助成金交付申請書兼請求書及び予防接種接種料助成金算出表が異なりますのでご注意ください。

• 接種日が令和6年4月1日以降の方

• 接種日が令和6年3月31日以前の方

• 助成金の支払いは、指定された金融機関口座への振込になります。
• 申請書類の提出後、市において申請内容を審査し交付決定します。振込は交付決定から約3週間後となります。

注記：申請書類の不備等のため、電話での確認や書類の再提出をお願いする場合があり、申請をしてから交付決定までに時間がかかる場合があります。