所沢市重度障害者等自動車ガソリン費補助金請求書

所沢市重度障害者等自動車ガソリン費補助金請求の様式です。
ガソリン費補助の認定を受けた方が請求できます。

Ａ4

下表の各提出期限までに、請求書に領収書を添付のうえ、請求書受付窓口まで提出してください。

なお、各年度の最終提出期限は3月31日です。原則として、最終提出期限を過ぎた請求は受け付けられませんのでご注意ください。

• 障害福祉課（窓口または郵送）
• まちづくりセンター［11か所］
• サービスコーナー［3か所］

※請求書の審査については、請求書がまちづくりセンターまたはサービスコーナーから障害福祉課に到達してから行います。

• 補助区分ごとに補助金の上限額があります。
• 請求の際は、当該請求月に給油したガソリン等の領収書の添付が必要です。給油した日、内容、金額等が不明なものは受け付けません。
• ガソリン等燃料費以外の領収書（オイル、灯油、洗車等）は対象外です。
• 請求金額の合計欄については、訂正印、修正テープ等により修正したものでは支払い処理ができません。新しい用紙に書き直してください。

令和3年10月1日より、押印廃止となりました。