居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（様式11号）

要介護（支援）認定者が居宅サービスを利用する場合に、利用計画（ケアプラン）をどの居宅介護支援事業者等に作成依頼するのか、市へ届け出る書式です。

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介護保険課へ郵送もしくは持参

• 本人同意のもと、居宅介護支援事業所等から提出していただくよう、ご協力いただいております。
• 提出いただいた届出書は毎月末で締めさせていただきます。