障害者日中一時支援事業申請書（18歳以上）

障害者日中一時支援事業の事業者登録や請求等のための様式です。
詳細はお問い合わせください。

以下の書類を添えて提出してください。
指定障害福祉サービス事業者の指定通知書の写し（指定障害福祉サービス事業者の場合）
サービス提供の従事者の資格等の記載のある名簿及び資格の写し
サービスの提供場所を示した平面図
傷害保険加入証書の写し

変更内容に関する資料を添付してください。

サービス提供月の翌月10日までに提出をお願いします。

Ａ4

障害福祉課に持参又は郵送してください。